所在单位

经办人

联系电话

申请理由及标准（在相应项打√）

二级工会支出：

1、生病住院 (200元以内现金或者物资)□（需附病情证明或出院小结复印件）

2、大病住院手术 (500元以内现金或者物资)□（需附病情证明或出院小结复印件）

校工会支出：

3、结婚（1000元以内纪念品）□（需附结婚证复印件）

4、生育(500元以内纪念品) □（需附出生证复印件）

5、职工退休（1000元纪念品）□

6、在职职工去世 (1000元现金)□（需附死亡证明复印件）

7、职工直系亲属（配偶、父母、子女）去世(500元现金) □（需死亡证明复印件）

慰问标准：

二级工会主席签署意见

                    年  月  日

校工会

签署意见

             盖 章    年  月   日

领取人签字

领取物品：                     签字： 年 月 日